<span class='title_c'>【经方医案分享】大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗顽固性手足皲裂
河南省中医院牛朝阳主任经方医案分享：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗顽固性手足皲裂医案
患者，女，35岁，于2023年7月8日求诊。
主诉：手足皲裂伴疼痛4年余。
刻下：手足皲裂，疼痛，裂口处有渗出，遇水30分钟后皲裂加重，不能正常洗手，泡脚，无法做家务，期间不间断中、西药口服及外用治疗，效差。口干，口苦，舌质：紫暗；苔：白腻；脉：弦滑。纳可，眠差，大便干，小便可。月经量少，色暗，有血块。性情急躁。
诊断：手足皲裂
中医辨证分型：少阳阳明合病
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减
柴胡24g大黄6g枳实12g桂枝9g
茯苓20g桃仁12g丹皮15g黄芩9g
白芍10g赤芍10g
30剂，水煎服，日1剂，分两次温服
2023年8月6日复诊
患者诉：手足皲裂已完全消失，疼痛消失，遇水未发作，可正常洗手，泡脚，纳眠可，二便调，月经正常。要求续服上方巩固治疗。
按：本案是一例难治性手足皲裂。病史达4年之久，反复发作，迁延不愈，口干，大便干结，辨为阳明病-里阳证-；时口苦，咽干明显，辨为少阳病-半表半里阳证-；舌黯红，月经色暗，有血块，且久病，考虑夹瘀。综上，辨为少阳阳明合病夹瘀。辨为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。
皮肤病虽然在表，但皮肤病不一定是太阳病，病位不等于病邪的位置，此患者无皮肤瘙痒、汗出不畅等表现，则无太阳病。大柴胡汤由柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、芍药、大枣、生姜组成。为少阳阳明合病的方证，适用于少阳阳明合病且阳明病较轻者。在皮肤病中，若患者体胖，皮损硬实红肿，或口干、或口苦，或大便干，可考虑用大柴胡汤。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、桃仁、芍药、牡丹皮组成，在皮肤病的治疗中常用于治疗痤疮、毛囊炎、皮肤皲裂等，若患者病程久、月经色暗、血块，舌黯，则可考虑使用此方。
治疗前后对比照片
（声明：本文仅作健康科普，不用于任何商业广告目的，且不提供诊疗建议，也不能替代医院的检查和治疗。如有相关疾病，请及时去正规医疗机构就诊，谨遵医嘱。）
?痛偏一侧多属寒凝
案 例
张某，男，26岁。2010年3月2日初诊。
间歇性左侧胁腹部疼痛4年，发无定时，或为胀痛，或为刺痛，疼痛持续时间或长或短，影响工作、生活。多家医院行相关检查，未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛，每日发作数次，疼痛部位固定，呈隐痛或刺痛。纳食尚可，口乾，不喜多饮，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方：生大黄5克，制附子10克，细辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6剂，水煎服。
2010年3月23日二诊：服上方后，腹痛明显减轻，发作次数减少，偶有胸痛，口乾，口苦，大便欠畅。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年5月17日因两目憋胀查出「眼压偏高」，找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到：「冯世纶两次把我的腹痛完全治好了，经方实在太厉害了！」笔者问道：「你怎么知道是经方？」他说：「我4年来到处找医生看病，效果不好，只好自己看书，我都快成大夫了。」
体 会
腹痛属常见之疾，多属易治，但也有久治不愈者。对于难治顽疾，每需医者独辟蹊径。
关于桂枝茯苓丸方证
桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条：「妇人素有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，杯也。所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。」通常认为，桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方，但冯世纶在六经方证归类中，认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证，而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为，本方为桂枝汤的衍化方，是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。
笔者在学习过程中不免生出疑问：太阳病是表阳病，判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条：「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。」***提纲有第7条、第2条、第3条、第6条，分别提到「发于阳」、「发热」、「体痛」及「发热而不渴」等等。但正如本案所见，临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么，我们该如何理解这种方证的六经归属？冯世纶认为，桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病，但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证，由于瘀血证的存在，使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病，也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善，以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证，也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定「灵性」和「艺术性」的。
笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话，有助于对这一问题的进一步理解：「仲景治病，所谓辨证论治，重在八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。」
关于外感和内伤
笔者主张临证当明辨外感和内伤，也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中，认为外感和内伤是相对的，不足取的，因辨证论治是依症状反应而进行的，而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述：「多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢***、久有瘀血者，自然多认为该方是治疗内伤杂病，不再认为其有表证，但从经方六经归类看，本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念，不是截然分开的，不论是急***还是慢***都是相对并存的，即急***也可现太阴病，慢***也可现太阳病或表里合病，也即伤寒、杂病常在一起，这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。」
流派纷呈，百家争鸣，丰富了中医学的内容，促进了中医学的发展，也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的「统一」、「规范」是否适合中医？是否会扼杀中医？徒学于师，但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种「学」，反而会促进这种「学」。
关于大黄附子汤方证
大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条：「胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。」本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为，归属于太阴病较为合适。因论中明言「以温药下之」，方中组成也以温***附子（炮）三枚、细辛二两为主，寒***只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术，又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者，即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出：「本方不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒夹瘀所致，用之均验。」《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述：「此方主偏痛，不拘左右胸下各处，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。」并进一步论述：「盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。」尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗「带状***」后遗疼痛者，屡效，亦取其偏侧痛。
对本案辨证论治的梳理
本案辨证着眼点在于疼痛，部位固定，断为瘀滞，而未见可下之阳明证，即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验：「凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定处，不宜桃核承气汤攻下者，大多宜本方。」首诊着眼于偏侧胸腹痛，结合病久，不喜饮，大便不干，辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减，且见口苦，虚证不显，故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结，故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩，足见辨证论治之灵活性。前后2诊，取用3方，药进13剂，4年病症得愈，皆得力于经方方证对应。
鲍艳举最常用的四十个方子
四十个方子也太多了，上述医案，一诊是四逆散合缩泉丸加味，不效。后来加上了小柴胡汤治愈
我在考虑除了头面部五官是孔窍病，大小便也应该是孔窍吧，加了小柴胡汤后遗尿就好了。
古人有七窍流血的说法，按理说大小便问题也应当是孔窍病
【医案学习分享】
几条经合病，要分清主次，可能某条经只需加几味药即可，不必成方，阳明湿热和太阴里虚寒同时出现的情况要注意
舌暗就可以考虑有瘀血的存在，用桂枝茯苓丸。
对于太阴虚寒症，如果没有下利，鲍艳举一般用小建中汤加炮姜，有下利用理中汤，四逆汤
有黄痰一般加鱼腥草30g
痰热咳嗽加鱼腥草30g 桑白皮15g
精神焦虑患者，可以使用柴胡剂，可以考虑柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤。
腹痛病情复杂，望其舌暗，考虑瘀血，且治疗腹痛基本芍药必用，《神农本草经》芍药治疗邪气腹痛。
多经同病，要多经同治，仅治疗一经可能不效。希望能帮助到你
