<span class='title_c'>合并高血压冠心病糖尿病如何进行术前评估
敬畏生命·关注麻醉
术前访视中，我们经常会碰到一些老年患者合并高血压、冠心病等一系列的慢性病，初看病历，会觉得这个人病情较棘手，但是跟患者一聊，我们又发现他身体状况还可以。就像下图这位病人，拟行双侧输尿管结石的手术，合并高血压、冠心病、糖尿病，这样的病人该怎么做好术前评估呢？
记得曾经有位实习同学跟我去做术前访视，回科路上就一直笑，问我，你怎么访视病人跟拉家常似的，老是问一些琐碎的问题。比如：多大年纪了，还种地不，养了多少只鸡，自己走着去赶集？
其实，这些琐碎的问题是术前访视很重要的一部分，尤其是合并冠心病的患者，患者体能状态评估（下图二）就是根据患者平时的活动能力和状态来判断。
我们来具体看一下合并冠心病、高血压、糖尿病这三类常见慢性病的术前评估流程。
冠心病
冠心病是由于心脏供血的冠状动脉出现粥样硬化，导致血管腔狭窄或闭塞，供血功能受损，造成心肌缺血缺氧或坏死，引发患者出现相关症状。部分患者可无临床症状，有症状者主要表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等。
术前评估
1、评估手术的紧急性，急诊手术或者择期手术。
2、明确患者是否有急性冠脉综合征。如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）。
3、如果患者有冠心病的危险因素（高血压、高血脂、糖尿病等），但病情稳定，则需结合主要心血管不良事件（MACE）（见图一）来评估。
图一
4、如果患者出现MACE的风险较低（
图二
6、如果患者FC较差（＜4METs或者不确定），需要请心内科医生评估是否进行负荷实验，负荷实验包括运动负荷与药物负荷，目的是提高心率，看有无缺血。
注意：上图中无创检查包括运动平板试验，心肌灌注显影，CT冠脉造影和核磁（MRI）等。
高血压
《中国心血管健康与疾病报告2020》显示,我国年龄≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿，估计全国有血压正常高值人数为4.35亿。去年11月，《中国高血压临床实践指南》将高血压的诊断标准由140/90mmHg下调至130/80mmHg。下调后，又有约2.43亿国人加入了“高血压”的阵营。
所以，手术患者中合并高血压的病人特别多，而规律服药、血压控制较稳定的比例却很低。
术前评估
合并高血压手术患者的评估主要从以下4个方面进行：
1、高血压的类型、病程与进展情况
高血压是原发性高血压还是继发性高血压，若为继发性高血压，其原发病是啥；高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；另外，如果高血压病程短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉风险也很高。
2、高血压的程度
1、2级高血压（BP3、靶器官受累情况
高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病、以及脂类代谢紊乱等合并症。
4、拟行手术的危险程度
主要心血管不良事件（MACE）（上图二）。
对于高血压，指南指出，轻～中度高血压（
糖尿病
糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。糖尿病的典型症状是“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），出现糖尿病典型症状并符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：1、一天中任一时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；2、空腹血糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；3、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
术前评估
1、明确糖尿病的类型、病程、用药情况、有无并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbAlc反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。若≤7%者提示血糖控制满意，如＞9%建议推迟择期手术。需要注意的是：贫血、近期输血等因素可能干扰HbAlc测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或BMI大于24，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、有家族史的高危因素等行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C：若HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；若HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、血糖控制不佳。
空腹血糖>10mmol／L，随机血糖>14mmol／L，HbAlc>9％的患者，应推迟非急诊手术；如果合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，是禁忌手术的。
现在很多科室的手术病人术前口服君蓓安营养液，曾经有个熟人说，喝着甜滋滋的，一查血糖17.3，是不是糖尿病病人应慎用？
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高血压患者如何进行风险评估？
婚姻状况
高血压患者需要进行风险评估，风险评估的目的有以下两方面：
1、明确患者危险分层：是低危、中危、高危，还是极高危的高血压患者，不同危险级
别，高血压患者以后出现靶器官损害的概率，以及临床上药物治疗的策略有所不同；
2、明确靶器官损害情况：如心脏、大脑，肾脏以及眼底等靶器官目前损害情况。
高血压患者降压目的如下：
1、降低血压：使血压达标，普通高血压患者血压要降到140/90mmHg以下。高血压合
并冠心病合并肾脏疾病、糖尿病患者，建议血压在130/80mmHg以下；
2、保护靶器官：血压过高会增加患者出现脑出血概率，长期高血压会引起心脏肥厚，
甚至出现高血压性心脏病，也会对血管内皮造成损害，增加患者出现动脉粥样硬化疾
糖尿病患者手术前后应注意的问题
糖尿病患者手术前应做哪些准备
（1）术前应使患者了解自己是糖尿病患者，并应得到医生的合理治疗以使病情稳定。
（2）术前除判断一般外科危险因素外，尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器损害程度，并积极治疗糖尿病。
（3）应在术前3～4天测尿糖、尿酮体、血糖、钾、钠、氯、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图等，通过检查对糖代谢、心肾功能有比较清楚的了解。
（4）糖尿病的控制。轻症糖尿病单靠饮食疗法即可控制；饮食疗法不能控制的糖尿病应改用普通胰岛素治疗；原为口服降糖药者，应在术前1天改用普通胰岛素治疗；原用长效胰岛素者，应于术前改用普通胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。
（5）术前糖尿病控制标准。通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小时尿糖定量低于10g，无酮症和酸中毒。
（6）手术前夜可服用镇静剂及催眠剂，以解除患者的不安心情。
糖尿病患者手术时应想到哪些问题
随着糖尿病发病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手术治疗的日益增多，然而糖尿病人需外科手术时，从外科角度出发，应想到以下问题：
（1）糖尿病患者在手术或麻醉时体内儿茶酚胺、胰高糖素及类固醇激素等分泌增加，血浆胰岛素不足，势必加重糖尿病。
（2）糖尿病患者易发生动脉粥样硬化，常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害，手术时应慎重。
（3）糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。
（4）糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，不仅引起糖代谢紊乱，而且同时出现脂肪及蛋白质代谢紊乱，这给糖尿病患者输液及补给热量带来一定困难。
（5）糖尿病患者不仅易发生动脉硬化，而且糖尿病特有的微血管病变遍布周身，尤其在视网膜及肾小球部位表现最明显。
总之，由于糖尿病代谢紊乱及全身的血管病变致使心、脑、肾等重要脏器发生损害，故对需要手术的糖尿病患者，应充分做好术前准备，以保证患者安全度过手术期。
糖尿病患者手术后应如何处理
轻症糖尿病人做小手术，术后饭食同手术前一样。若胃肠手术不能进食者，应持续静点葡萄糖液，每日摄入葡萄糖总量在150～250g，同时给普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素的比例为3～6g∶1U.并根据糖尿病的程度、麻醉情况、手术范围及程度，术后应认真观察血压、脉搏、体温等生命指征。同时需测定血糖、尿糖及酮体、钾、钠、氯等，根据检查结果，调整水盐代谢及纠正糖、蛋白质代谢异常。术中每2小时测尿糖及尿酮体1次，术后酌情每4～6小时检查1次。一般空腹血糖保持在83～111mmol/L，尿糖在“+”、“++”时较为安全。一般术后1～3天进流质饮食，4～6天恢复正常饮食，当每天能摄入碳水化合物120g时，可停止静脉输葡萄糖液，并恢复术前糖尿病治疗方案。
冠心病合并高血压的检查
高血压的检查同常，鉴于清晨时段心脑血管事件高发，应着重监测清晨6：00～10：00的血压值。
冠心病检查中，心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图和心电图负荷试验，此外还有冠状动脉造影、超声心电图和放射性核素检查等。心肌梗死还可进行心肌坏死标志物测定。
